Решение руководителя

Директору МКОУ СОШ № 1
г. Нижние Серги
Мартьяновой Е.Б.
Петрова Дмитрия Евгеньевича
Адрес проживания:
г. Нижние Серги,
ул. Калинина, д.7, кв.1
телефон: +79507681291

____________________________
____________________________
«______»_____________20_____г.
__________________
подпись

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ___1___ класс МКОУ СОШ № 1 г. Нижние Серги
Семенова Сергея Ивановича
(ФИО ребенка)
на обучение по программе начального общего образования
1. Дата рождения ребенка: «____27__» ________12___________ 20__16__ г.
2. Место рождения ребенка: г. Нижние Серги, _;
3. Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка: ____г. Нижние
Серги, ул. Титова, д. 5, кв.10
4. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
ФИО мать:__Семенова Дарья Михайловна
Контактный телефон, адрес электронной почты: +795471430254, 253105@mail.ru
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания: г. Нижние Серги, ул. Титова,
д. 5, кв.10
ФИО отец _Семенов Иван Николаевич_
Контактный телефон, адрес электронной почты _+790043456685, 253144@mail.ru
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания: г. Нижние Серги, ул. Титова,
д. 5, кв.10
5. Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема
_имею брата Семенова Евгения Викторовича, обучающегося 7 класса МКОУ СОШ
№1 г. Нижние Серги, проживающего совместно
(начине братьев, сестер, обучающихся в МКОУ СОШ № 1 г. Нижние Серги, проживающих совместно, и др.)

6. Выражаю согласие на обучение ___-____________________________________________
(ФИО ребенка), (согласие 18-летнего обучающегося)

на
обучение
по
адаптированной
образовательной
программе
_____________________________________________________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной
программе).
Специальные условия для организации и обучения и воспитания обучающегося с ОВЗ в соответствии с
заключением психолого – медико – педагогической комиссии или инвалида в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации (при наличии):

___________-__________________________________________________________________
7. К заявлению прилагаю следующие документы:
✓ 1. Копия паспорта родителя (законного представителя).
✓ 2. Копия свидетельства о рождении ребенка или документа, подтверждающего родство
заявителя.
3.Копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при наличии).
✓ 4. Копия документа о регистрации ребенка по месту жительства или месту пребывания
на закрепленной территории (или другие документы).
✓ 5. Копия свидетельства о рождении полнородных или неполнородных брата и (или)
сестры (в случае использования права преимущественного приема на обучение по
образовательным программам НОО ребенка в МКОУ СОШ № 1 г. Нижние Серги, в
которой обучаются его полнородные или неполнородные брат и (или) сестра).

6. Копии документов, подтверждающих право внеочередного, первоочередного приема на
обучение по основным общеобразовательным программам или преимущественного приема на
обучение по образовательным программам ООО и СОО, интегрированным с дополнительными
общеразвивающими программами, имеющими целью подготовку несовершеннолетних граждан к
военной или иной государственной службе, в т.ч. к государственной службе российского казачества
7. Копия заключения психолого – медико – психологической комиссии (при наличии).
8. Для ребенка, являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства: документ,
подтверждающий родство заявителя или право на пребывание в РФ.
10. Удостоверение беженца (для родителей (законных представителей) детей, прибывающих
с
территорий
ДНР
и
ЛНР,
по
вопросам
обеспечения
права
детей
на получение общего образования)

Дата подачи заявления: «__1__» ______апреля________ 20_23___г.
______Семенова Д.М__________
_____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
8. С уставом, с выпиской из реестра лицензий на осуществление образовательной
деятельности, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии
на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере
государственной аккредитации образовательной деятельности по реализуемым
образовательным программами, другими документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся,
распорядительным актом органа местного самоуправления о закреплении образовательных
организаций за конкретными территориями муниципального района ознакомлен (а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
9. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152 – ФЗ «О персональных
данных» даю согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных,
указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам
связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное
использование в целях предоставления образовательной услуге согласно действующему
законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и
действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
_____ Семенова Д.М ___________
_____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
10. В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273
– ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание
моего несовершеннолетнего ребёнка на ____русском____ языке; на получение образования
на
родном
языке
из
числа
языков
народов
Российской
Федерации:
_____________________________________________________________________________.
11. Прошу организовать для моего ребенка изучение родного __русского__ языка и
___литературного чтения на родном (русском) языке, родной (русской) литературы
(литературного чтения на родном ________________ языке, родной_____________ литературы)

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
01.04.2023г.
___ Семенова Д.М ___
_____________________________
дата
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
12. Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном
номере _______ заявления ребенка в МКОУ СОШ № 1 г. Нижние Серги, о перечне
представленных документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за
прием документов получил (а).
__________________________________
_____________________________
(Ф.И.О. секретаря)
(подпись секретаря)