Образец заполнения
Решение руководителя
____________________________
____________________________
«______»_____________20_____г.
__________________
подпись
Директору МКОУ СОШ № 1
г. Нижние Серги
Мартьяновой Е.Б.
Державиной Ирины Владимировны
Адрес проживания:
623090, Свердловская область, г Нижние
Серги, ул. Ленина, д.14, кв.5
Телефон:89921325210
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка, обучающуюся __5_ класса _Державину Наталью
Викторовну __, __14.03.2012__ года рождения, на обучение за счет бюджетных
средств по дополнительной общеразвивающей программе (очно) «Шахматы» в
МКОУ СОШ №1 г. Нижние Серги
_01.09.2023г__
(Дата)
Державина И.В_/________________
(ФИО)
(Роспись)
С уставом, с реестром лицензий на осуществление образовательной деятельности, со
сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере
государственной аккредитации образовательной деятельности по реализуемым
образовательным программами, другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся, распорядительным актом органа местного самоуправления о
закреплении образовательных организаций за конкретными территориями
муниципального района ознакомлен (а).
_01.09.2023г _
(Дата)
_ Державина И.В _/________________
(ФИО)
(Роспись)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
я,_____Державина Ирина Владимировна,________
(фамилия имя отчество (последнее - при наличии)
даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, или поступающего, указанных в заявлении,
а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в государственные и
муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги согласно
действующему законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и
действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
(Подпись)
Державина И.В
( И.О. Фамилия)
01.09.2023г.
(Дата)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я,_________
Державина Ирина Владимировна,________________________________________
(фамилия имя отчество (последнее - при наличии)
даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, или поступающего, указанных в заявлении,
а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в государственные и
муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги согласно
действующему законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и
действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
(Подпись)
Державина И.В
(И.О. Фамилия)
01.09.2023г.
(Дата)
В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» даю согласие
на обучение моего несовершеннолетнего ребенка на русском языке образования (в случае получения
образования на родном языке из
числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке); на изучение родного языка из
числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из
числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка):
.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи
мной заявления об отзыве.
(Подпись)
Державина И.В
(И.О. Фамилия)
01.09.2023г.
(Дата)
